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政策法规详情
关于统一全市职工医疗保险二类门诊、特殊病种有关政策的通知
发布时间:2021-02-18  点击次数:110次

关于统一全市职工医疗保险二类门诊

特殊病种有关政策的通知

扬医保〔20216

各县(市、区)医疗保障局(分局)、财政局、卫生健康委员会,市各功能区有关部门,市社会保险基金管理中心,各有关定点医疗机构:

为做好基本医疗保险市级统筹以后职工医疗保险(以下简称职工医保)慢性病患者待遇保障工作,进一步提升参保人员获得感,根据《市政府关于印发〈扬州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案〉的通知》(扬府发〔2019195号)精神,经市政府第45次常务会议研究同意,现就完善和统一全市职工医保二类门诊特殊病种有关政策通知如下:

一、明确保障对象

扬州市职工医保参保人员符合相应病种准入标准,按规定在相关定点医疗机构申请并审核通过、输入医保信息系统后,纳入二类门诊特殊病种保障范围。

二、统一病种范围

职工医保二类门诊特殊病种(病种准入标准见附件1)共26个:慢性肝炎肝硬化(失代偿期)和自身免疫性肝病、严重精神障碍、高血压合并靶器官重度损害、糖尿病合并感染或并发症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、慢性肾功能不全、冠心病、中风后遗症、类风湿性关节炎、帕金森氏病及综合症、肺结核、阿尔茨海默氏病、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病、扩张型心肌病、脑血管支架术后、原发性血小板增多症、骨髓增生异常综合症、溃疡性结肠炎、强直性脊柱炎、系统性硬皮病、重症银屑病、癫痫、老年性黄斑变性、重症肌无力。

三、统一待遇标准

符合病种范围及相应准入标准的参保人员,按规定申请并审核通过后,一个医保年度内发生的用于治疗本病的政策范围内医疗费用,起付标准为500元(与住院起付标准分别计算),报销比例为80%,最高补助限额为2500元。

职工医保门诊特殊病种实施病种及待遇叠加政策。同一参保人患有两种及以上二类门诊特殊病种,一个医保年度内,每增加一个病种补助限额增加500元,最高补助限额为3500元;同一参保人同时患有二类门诊特殊病种和一类门诊特殊病种,一个医保年度内,起付标准、报销待遇分别计算,其二类门诊特殊病种和一类门诊特殊病种医疗费用全部纳入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

四、用药指引和诊疗项目管理

职工医保二类门诊特殊病种适应症用药指引为新版国家和省药品目录内用于治疗本病的药品,并严格执行国家和省规定的限定支付范围。诊疗项目和医用耗材范围按照省基本医疗保险相关范围执行。

五、加强基金监管

各地医疗保障部门要建立和健全智能监控、监督举报、信用管理等机制,强化“双随机、一公开”监管,对未严格执行门诊特殊病种准入标准、未按医学规范诊断的医师,一经核实,一律计入医保医师信用记录,对利用门诊特殊病种套骗取医保基金的参保人员、医务人员、医疗机构、经办人员等,一经查实,依法依规严肃查处,涉及犯罪的移交公安部门。

本通知自202141日起施行。各地原相关政策与本通知的规定不一致的,按照本通知执行。

附件:扬医保〔20216号附件

扬州市医疗保障局 扬州市财政局

                               扬州市卫生健康委员会

                                2021年1月29日

附件1:

26个二类门诊特殊病种准入标准 

 

(一)慢性肝炎肝硬化(失代偿期)和自身免疫性肝病 

1、慢性肝炎

慢性肝炎的实验检查异常程度参考指标

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

                                              

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

ALT/ASTIU/L)    正常3倍      >正常3倍        >正常3

胆红素(μmol/L)         正常2倍      >正常25倍     >正常5

白蛋白(A)(g/L)        ≥35            35~>32        ≤32

凝血酶原活动度(PTA,%)  >70            7060           60~>40

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

准入标准:临床症状、体征符合病毒性肝炎中、重度表现,同时慢性肝炎的实验检查异常程度参考指标符合中、重度标准两条或以上。

2、肝硬化(失代偿期)

准入标准:(1)有明显肝功能异常及失代偿征象,同时实验检查异常程度参考慢性肝炎的实验检查异常程度指标中符合中、重度标准两条或以上2)肝脏活检或彩超、CTMRI检查提示肝硬化,同时伴有腹水、肝性脑病、脾功能亢进、肝肾(肺)综合症及门脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血等并发症。

3、自身免疫性肝炎(AIH

准入标准:(1)慢性肝病的临床表现2)血清ALTAST持续升高3)血清IgG水平升高4)一种或多种自身抗体阳性5肝穿刺病理具有典型的肝组织学表现6)排除其他可能病因,同时实验检查异常程度参考慢性肝炎的实验检查异常程度指标中符合中、重度标准两条或以上。

4、原发性胆汁性肝硬化PBC

准入标准:(1)反映胆汁淤积的生化指标如ALP升高2)血清AMAAMA-M2阳性3)血清AMA/AMA-M2阴性,但肝穿刺病理符合PBC。符合三项条件中的两项者。

5、原发性硬化性胆管炎(PSC

准入标准:(1)胆汁淤积的临床表现及生化学改变(ALPGGT升高)2)胆道成像具备PSC典型的影像学特征3)除外其他因素引起的胆汁淤积。  

(二)严重精神障碍

1、精神分裂症

【症状标准】至少有下列2项,并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落,单纯型分裂症另规定:反复出现的言语性幻听明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯,或思维贫乏或思维内容贫乏思想被插入、被撤走、被播散、思维中断,或强制性思维被动、被控制,或被洞悉体验 原发性妄想(包括妄想知觉,妄想心境)或其他荒谬的妄想思维逻辑倒错、病理性象征性思维,或语词新作情感倒错,或明显的情感淡漠紧张综合征、怪异行为,或愚蠢行为明显的意志减退或缺乏。

【严重标准】自知力障碍,并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续1个月,单纯型另有规定若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准,当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时,分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上,方可诊断为分裂症。

【排除标准】排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人,若又罹患本项中前述两类疾病,应并列诊断。

2、双相(情感)障碍

1)躁狂发作

【症状标准】以情绪高涨或易激惹为主,并至少有下列3项(若仅为易激惹,至少需4项):注意力不集中或随境转移语量增多思维奔逸(语速增快、言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体验自我评价过高或夸大精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静,或不断改变计划和活动 鲁莽行为(如挥霍、不负责任,或不计后果的行为等)睡眠需要减少性欲亢进。

【严重标准】严重损害社会功能,或给别人造成危险或不良后果。

【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续1可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足躁狂发作标准至少1周。

【排除标准】排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。

【说明】本躁狂发作标准仅适用于单次发作的诊断。

2)抑郁发作

【症状标准】以心境低落为主,并至少有下列4项:兴趣丧失、无愉快感精力减退或疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低、自责,或有内疚感;联想困难或自觉思考能力下降;反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为;睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多;食欲降低或体重明显减轻;性欲减退。

【严重标准】社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果。

【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续2可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足抑郁发作标准至少2周。

【排除标准】排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

3)双相障碍

诊断标准】目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准,在抑郁发作以前有相反的临床相或混合性发作,在躁狂发作以前有抑郁发作、躁狂发作或混合性发作。

3、分裂情感性障碍

【症状标准】同时符合分裂症和情感性精神障碍躁狂或抑郁发作的症状标准。

【严重标准】社会功能严重受损和自知力不全或缺乏。

【病程标准】符合症状标准的分裂症状与情感症状在整个病程中同时存在至少2周以上,并且出现与消失的时间较接近。

【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症,或情感性精神障碍。

4、偏执性精神

【症状标准】以系统妄想为主要症状,内容较固定,并有一定的现实性,不经了解,难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病,或钟情等内容。

【严重标准】社会功能严重受损和自知力障碍。

【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。

【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症,或情感性精神障碍。

5、癫痫所致精神障碍

【症状标准】符合器质性精神障碍的诊断标准;有原发性癫痫的证据;精神障碍的发生及其病程与癫痫相关。

【严重标准】社会功能受损。

【病程标准】分发作性和持续性两类病程。前者有突然性、短暂性,及反复发作的特点;后者(如分裂症样障碍、人格改变,或智能损害等)为迁延性病程。

【排除标准】排除感染或中毒所致精神障碍,需注意它们可产生继发性癫痫;排除癔症、睡行症、精神分裂症、情感性精神障碍。

【说明】如系继发性癫痫,应按原发疾病所致精神障碍下诊断。

6、精神发育迟滞伴发精神障碍

【诊断标准】精神发育迟滞指一组精神发育不全或受阻的综合征,特征为智力低下和社会适应困难,起病于发育成熟以前(18岁以前)。本症可单独出现,也可同时伴有其他精神障碍或躯体疾病。其智力水平(按标化的智力测评方法得出)低于正常。智商在7086为边缘智力。精神发育迟滞如能查明病因,则应与原发疾病的诊断并列。

【说明】智商测评常用Wechsler智力测验社会功能测评用儿童社会适应行为量表。如果不是其它相关障碍所致,第四位编码用来标明行为缺陷的程度

F7X0  无,或轻微的行为缺陷

F7Xl 显着的行为缺陷,需要加以关注或治疗

F7X8 其它行为缺陷。 

(三)高血压合并靶器官重度损害

1、明确高血压病史:收缩压(SBP) ≥18.6KPa(140mmHg)/或舒张压(DBP)≥12KPa(90mmHg)(上述高血压的诊断必须以非药物状态下两次或两次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据)

2、有下列项目之一者:(1)脑CTMRI、选择性脑动脉造影显示:脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤2)眼底:视网膜出血、渗血、伴或不伴视乳头水肿3)肾脏:血肌酐>178umolL,尿微量白蛋白>30mgL4)心力衰竭症状、体征及/或心肌梗塞:有心脏造影、心电图、冠脉CTA、心脏彩超(提示心功能减退、EF<55%、左心室扩大)。

(四)糖尿病合并感染或并发症

符合1997WHO糖尿病诊断标准并具有下列并发症之一者:

1、糖尿病引起的急慢性脑血管病1)脑梗塞、脑出血2)脑萎缩、老年性痴呆等脑血管硬化依据。

2、因糖尿病而引起的心血管疾病冠状动脉供血不足伴心肌梗塞、心脏扩大、心功能不全。

3、因糖尿病而引起的微血管病1)糖尿病视网膜病变:微血管瘤、出血、渗出、新生毛细血管形成、玻璃体出血、视神经及黄斑病变等2)糖尿病合并白内障3)糖尿病肾病:排除尿路感染后查尿白蛋白排出率增加或24小时蛋白尿定量增加或肾功能异常, 尿微量白蛋白>30mgL

4、糖尿病足病

5、糖尿病并发下肢血管闭塞症

6、糖尿病神经病变1)外周神经病变2)神经源性膀胱。

7、糖尿病合并特殊感染1)活动性结核2)反复慢性肾盂肾炎发作住院。

8型糖尿病需终身胰岛素治疗

(五)系统性红斑狼疮

1、蝶形红斑或盘状红斑

2、日光过敏

3、口腔溃疡

4、非畸形性关节炎或关节痛,≥2个外周关节

5、浆膜炎胸膜炎或心包炎)。

6、肾脏病变(蛋白尿>0.5gd()管型尿、C3↓,血尿β- mG↑

7、神经系统损害癫痫或精神、神经症状)。

8、血液系统异常(白细胞减少<4*109L()血小板减少<80*109L()溶血性贫血)

9、抗核抗体阳性(1FANA)。

10、狼疮细胞和dsDNA抗体阳性

11、抗Sm抗体阳性

12、狼疮带试验或肾活检阳性

13C3补体低于正常。

准入标准:以上13项中具有4项及以上者。

(六)慢性再生障碍性贫血

1、贫血伴出血、感染,脾不大

2、全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少

3、骨髓示增生低下,骨髓小粒造血细胞减少,非造血细胞增多,巨核细胞减少或消失

4、排除其它导致全血细胞减少的疾病

5、一般抗贫血药物治疗无效。

准入标准:同时具备上述5

(七)慢性肾功能不全

1、基础病因1)原发性肾小球肾炎2)肾小管间质病变(慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等)3)糖尿病肾病4)高血压病、伴肾小动脉硬化症5)其他:系统性红斑狼疮、肾血管病变、遗传性肾病(如多囊肾)等。

2、临床表现1)原发病的表现:蛋白尿、血尿、高血压、水肿2)肾功能减退表现:贫血、食欲减退、夜尿增多、代谢性酸中毒等。

3、实验室检查1)肾功能减退:Scr超过正常值范围BUN≥15 mmol/l;2)肾小球滤过率:CCr eGFR≤45 ml/min3)胱抑素C、视黄醇结合蛋白明显增高4B超肾脏体积缩小(长轴:男性≤90mm;女性≤85mm5)有严重水电酸碱代谢紊乱(如CO2CP ≤15mmol/l、高钾血症)。

准入标准:具有上述条件一中1+条件二中1+条件三中2条以上者。

(八)冠心病

1、有典型的心绞痛或心肌梗塞等心脏病史

2、有动态变化的ST段下移大于0.1mv或上大于0.2mv,或新发生的完全性左束支传导阻滞

3、活动平板运动试验检查阳性(活动时有胸痛及ST改变)可辅助本病的诊断

4、冠状动脉造影或冠状动脉CTA提示冠状动脉狭窄50%以上。

准入标准:具有上述第4+123条中任意一条。

(九)中风后遗症

1、有脑梗死或脑出血或蛛网膜下腔出血病史一年及以上

2、体格检查:一侧肢体肌力4级以下或失语或共济失调

3、有影像学支持(头颅CTMRI

(十)类风湿性关节炎

1、晨僵持续至少1小时超过6)。

23个或3个以上关节肿超过6)。

3、腕、掌指关节或近端指间关节肿超过6)。

4、对称性关节肿超过6)。

5、皮下结节

6、手X线片改变至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)。

7、类风湿因子阳性滴度>120

 准入标准:以上7项中具有4项及以上者。

(十一)帕金森氏病及综合症

1、诊断帕金森综合症运动减少,随意运动在始动时缓慢,重复性动作的运动速度及幅度逐渐降低同时至少具有以下一个症状:(1)肌肉强直2)静止性震颤(46 Hz3)姿势不稳(非原发性视觉、前庭功能、小脑及本体感觉功能障碍造成)。

2、帕金森病排除标准。具有以下一个或以上者考虑其他诊断:(1)反复的脑卒中病史,伴阶梯式进展的帕金森样症状2)反复的脑损伤史3)确切的脑炎病史4)在症状出现时,正在接受神经安定剂治疗5MPTP 接触史6)用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍)71 个以上的亲属患病8)病情持续性缓解9)发病三年后,仍是严格的单侧受累10)早期即有严重的自主神经受累11)早期即有严重的痴呆,伴有记忆力,语言和行为障碍12)动眼危象13)核上性凝视麻痹14)小脑征15CT MRI 扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水。

3、帕金森病支持诊断标准。具有三个或以上者可确诊帕金森病:(1)单侧起病2)存在静止性震颤3)疾病逐渐进展4)症状持续不对称,首发侧较重5)对左旋多巴治疗反应非常好(70%—100%6)应用左旋多巴导致的严重异动症7)左旋多巴的治疗效果持续 5 年以上(含5年)8)临床病程 10 年以上(含10年)。

(十二)肺结核

1、痰菌(抗酸杆菌)阳性具有下列情况之一者:(1)初诊肺结核病人,直接痰涂片镜检2次痰菌阳性21次涂片阳性+1次培养阳性3)一次涂片阳性+胸片显示活动性肺结核病变阴影。

2、痰菌(涂)阴肺结核具有下列情况之一者:(1)胸部影像学检查或纤支镜检查,显示与活动性肺结核相符的病变,具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸闷、气短、发热等结核病症状2)肺部病理标本(手术、纤维支气管镜检、肺穿刺等),经病理学诊断为结核性病变3)体检时影像学显示有活动性肺结核病灶,虽无临床症状,但经专科医生确认4PPD强阳性者。

(十三)阿尔茨海默氏病

本市具有开展精神病、神经病专科资格的二级及以上医保定点医疗机构的精神科、神经科专科医生进行确诊,并符合CCMD-3关于阿尔茨海默氏病的诊断标准:

1、符合器质性精神障碍的诊断标准

2、全面性智能损害

3、无突然卒中样发作,疾病早期无局灶神经系统损害的体征

4、无临床或特殊检查提示智能损害是由躯体或脑的疾病所致

5、下列条件支持诊断,但不是必须条件:(1)失语、失认、失用2)淡漠、缺乏主动性活动或易激惹和社会行为失控3)晚期可出现帕金森症状或癫痫发作4)躯体、神经系统或实验室检查证明有脑萎缩5)日常生活和社会功能明显受损。

(十四)慢性肺源性心脏病

1、有慢性呼吸系统疾病史,包括慢性阻塞性肺病,慢性支气管炎,支气管扩张症,支气管哮喘及其他肺胸疾病或肺血管疾病史。 

2、有咳嗽、咳痰、气喘症状及紫绀、右心功能不全表现

3、胸部X线征或心电图征或心脏彩超提示肺动脉压增高、右心增大或右心功能不全

1)胸部X线表现:右下肺动脉干扩张,横径≥15mm右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07,动态观察较原右下肺动脉干增宽2mm以上肺动脉段突出≥3mm,中央肺动脉扩张,外周肺动脉纤细右心室增大(结合不同体位判断)

2)心电图诊断标准:额面平均电轴≥90°②V1 R/S≥1重度顺钟向转位(V5 R/S≤1④RV1+SV5≥1.05mV⑤aVR R/SR/Q≥1⑥V1-V3QSQrqr(除外心梗)肺型P波:aVFV1V2导联P电压≥0.25MvP电压≥0.20Mv呈尖峰型,结合P电轴>+80°,或当低电压时P电压>1/2R,呈尖峰型,结合P电轴>+90°以上具有一项即可

3)超声心动图检查:右心室内径≥20mm右心室壁的厚度≥5mm,或有前壁搏动幅度强肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者(a波低平或<2mm,有收缩中期关闭征)三尖瓣返流速度>3.4m/s或粗测肺动脉收缩压>50mmHg以上具有两项即可

4、曾住院诊断为慢性肺源性心脏病1年以上。

准入标准同时具备上述4条标准+排除其他心脏疾病(冠心病、风湿性心脏病、心肌病)。

(十五)慢性阻塞性肺病

1、有慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难及危险因素(吸烟、职业粉尘、污染空气环境等)暴露史,每年持续超过三个月,不完全可逆的气流受限,既往经诊断为慢性阻塞性肺病1年以上

2、虽然没有长期的慢性咳嗽咳痰和(或)呼吸困难病史,但稳定期肺功能检查FEV1/FVC<70%、FEV1%pred<50%且上一年急性加重次数≥2次或住院1次以上肺部影像检查:符合慢性阻塞性肺病的影像学表现,并除外其他心肺疾病,经确诊为慢性阻塞性肺病1年以上

3、稳定期肺功能检查FEV1/FVC<70%、FEV1%pred<50%而且上一年急性加重次数≥2次或住院1次以上

4、肺部影像学检查:符合慢性阻塞性肺病的影像学表现

5、排除缺血性疾病,重点是冠状动脉硬化性心脏病。

准入标准同时具备条件1345或具备条件2

(十六)扩张型心肌病

具有心室扩大和心肌收缩功能降低的客观证据:

1、左心室舒张末内径LVEDd50mm(女性)或 LVEDd55mm(男性)

2LVEF50%

3、发病时除外器质性心脏瓣膜病、肥厚型心脏病、限制型心肌病或先天性心脏病。

(十七)脑血管支架术后

1、明确脑血管病史:主动脉夹层、脑血管狭窄、肺动静脉狭窄、肾动脉狭窄或外周血管狭窄等

2、脑血管造影并行支架植入术后。

(十八)原发性血小板增多症

1、主要标准:(1)血小板计数持续≥ 450×109/L,一般多在10003000×109/L;(2)骨髓活检示巨核细胞高度增生,胞体大、核过分叶的成熟巨核细胞数量增多,粒系、红系无显著增生或左移,且网状纤维极少轻度(1级)增多;(3)排除BCR-ABL+慢性髓性白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征和其他髓系肿瘤;(4)有JAK2CALRMPL基因突变。

2、次要标准:有克隆性标志或无反应性血小板增多的证据。

准入标准满足所有主要标准或者前三项主要标准+次要标准

(十九)骨髓增生异常综合症

需满足两个必要条件和一个主要标准:

1、必要条件(两条均须满足)1持续4个月一系或多系血细胞减少,其中血细胞减少的标准为:中性粒细胞绝对值<1.8×109 /L,血红蛋白<100 g/L,血小板计数<100×109 /L,(如检出原始细胞增多或MDS相关细胞遗传学异常,无需等待可诊断MDS);2排除其他可导致血细胞减少和发育异常的造血及非造血系统疾病。

2MDS相关(主要)标准(至少满足一条)1发育异常:骨髓涂片中红细胞系、粒细胞系、巨核细胞系发育异常细胞的比例≥10%2环状铁粒幼红细胞占有核红细胞比例≥15%,或≥5%且同时伴有SF3B1突变;3原始细胞:骨髓涂片原始细胞达5%19%(或外周血涂片2%19%);4常规核型分析或FISH检出有MDS诊断意义的染色体异常。

3、辅助标准(对于符合必要条件、未达主要标准、存在输血依赖的大细胞性贫血等常见MDS临床表现的患者,如符合≥2条辅助标准,诊断为疑似MDS1骨髓活检切片的形态学或免疫组化结果支持MDS诊断;2骨髓细胞的流式细胞术检测发现多个MDS相关的表型异常,并提示红系和(或)髓系存在单克隆细胞群;3基因测序检出MDS相关基因突变,提示存在髓系细胞的克隆群体。

(二十)溃疡性结肠炎

1、临床症状:临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状,病程多在4—6周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。

2、临床检查:结肠镜检查并黏膜活组织检查是溃疡性结肠炎诊断的主要依据。

3、病理检查:黏膜活组织检查的病理结果。

二十一)强直性脊柱炎(AS)

1、炎性腰背痛(IBP)标准:1发病年龄<40;(2隐匿起病;(3症状活动后好转;(4休息时加重;(5夜间痛(起床后好转)。符合上述 5 项指标中的 4 项。

2、脊柱关节病(SPA)临床特征:1炎性背痛(IBP;(2关节炎;(3起止点炎(跟腱);(4眼葡萄膜炎;(5指(趾)炎;(6银屑病;(7克罗恩病/溃疡性结肠炎;(8对非甾体抗炎药(NSAIDs)反应良好;(9SPA 家族史;(10HLA-B27阳性;(11CRP升高。

3、放射学标准(骶髂关节炎分级同纽约标准):双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ—Ⅳ级骶髂关节炎。

4、中轴型脊柱关节病(SPA)分类标准:1影像学提示骶髂关节炎,并有≥ 1SPA 特征可诊断为AS;(2无影像学改变时,HLA-B27阳性,并有≥ 2SPA特征可诊断为AS

(二十二)系统性硬皮病(SSc)

2013年美国风湿病学会/欧洲风湿病联盟制定的SSc分类标准

主项

亚项

权重/积分

双手手指皮肤增厚至掌指关节近端(充分条件)

-

9

手指皮肤增厚(仅取较高分)

手指肿胀

指端硬化(掌指关节以远至近端指(趾)间关节)

2

 

4

 

指尖病变(仅取较高分)

指尖溃疡

指尖凹隔性瘢痕

2

3

主项

亚项

权重/积分

毛细血管扩张

-

2

甲壁毛细血管异常

-

2

肺动脉高压和(或)间质性肺疾病

(最高得分2分)

肺动脉高压

间质性肺疾病

2

2

雷诺现象

-

3

SSc相关的自身抗体(抗着丝点抗体、抗拓扑异构酶I[Scl-70]抗体、抗RNA聚合酶III抗体(最高得分3)

抗着丝点抗体,抗拓扑异构酶I (Scl-70) 抗体,抗RNA聚合酶III抗体

3

患者总分≥9分可诊断为系统性硬皮病

(二十三)重症银屑病

1、重度寻常型银屑病:皮损面积>10%BSA体表面积,极大地影响患者生活质量,皮肤病生活质量指数(DLQI>10

2、泛发性脓疱型银屑病:1迅速出现的针尖至粟米大小淡黄色或黄白色潜在性无菌性小脓疱,密集分布;(2片状脓湖,全身分布,肿胀疼痛;(3红皮病样改变、关节和指(趾)甲损害;(4寒战和高热(呈弛张热型)

3、红皮病型银屑病:1有其他类型银屑病病史;(2发生弥漫性红斑、脱屑,皮损面积>90%BSA;(3有时仍可见寻常型银屑病皮损;(4可伴有发热等系统症状和低蛋白血症。

4、关节病型银屑病:1一般有其他类型银屑病病史;(2指(趾)关节、四肢大关节或脊柱及骶髂关节肿痛,可有明显晨僵现象;(3X线、MRIB超等影像学检查示附着点炎,受累关节积液、滑膜增厚,严重者出现关节变形、关节腔狭窄或骨质破坏;(4C反应蛋白升高、血沉加快,类风湿因子常阴性,脊柱或骶髂关节受累者HLA-B27常阳性。

准入标准具备上述4种条件之一者。

(二十四)癫痫

1、明确癫痫发作性事件:表现为短暂性、发作性、重复性、刻板性的感觉、运动、自主神经、意识、情感、记忆、认知及行为等障碍

2、既往史、家族史:(1)围产史:早产、难产、缺氧窒息、产伤、颅内出血等;(2)中枢神经系统病史:感染、外伤、脑卒中、遗传代谢疾病等;(3)生长发育史:精神运动发育迟滞等;(4)新生儿惊厥及热惊厥病史:简单型、复杂型;(5)家族史:癫痫、热惊厥、遗传代谢疾病等

3、脑电图提示有癫痫波

4、头颅CT/MRI提示脑结构异常或病变

准入标准具备条件1+条件2中任意一条+条件3(或条件4)。

(二十五)老年性黄斑变性

1、符合发病年龄:50岁及以上。

2、符合临床表现:如双眼先后或同时发病,双眼渐进性或突发性视力下降、视物变形或中心固定暗点。

3、辅助检查:(1)眼底照相:干性AMD可见黄斑区玻璃膜疣、色素紊乱及地图样萎缩湿性AMD可见黄斑区出血及渗出灶2FFAICGA提示脉络膜新生血管(CNV3)光学相干断层扫描(OCT)提示CNV或萎缩性病灶。 

(二十六)重症肌无力

1、某些特定的横纹肌群肌无力症状:上睑下垂、斜视、复视、眼球活动受限、咀嚼无力、饮水呛咳、吞咽困难、发音障碍、抬头困难、呼吸困难、四肢无力等

2、肌无力症状呈波动性、易疲劳性,呈晨轻暮重。

3、新斯的明试验阳性

4、重复神经电刺激检查提示低频刺激波幅递减10%以上。

准入标准具备条件1+条件2+条件3或条件4)。

 

 

 

 

 

附件2:

26个二类门诊特殊病种申请材料

(一)慢性肝炎肝硬化(失代偿期)和自身免疫性肝病

1、需体检的,参保人员需提供在定点医疗机构出院记录(出院小结)或门诊病史记录;不需体检的,参保人员需提供在指定定点医疗机构近一年内出院记录(出院小结)门诊病史记录。

2、肝功能和乙型(丙型)肝炎相关检查化验单,至少要有一次ALT/AST大于或接近正常值上限的两倍以及B超检查报告单,乙型肝炎变异基因各类病原体DNA)

3、辅助检查中上腹部CT/MRI或肝脏病理检查报告诊断慢性肝炎或肝硬化。

(二)严重精神障碍

1、具有开展精神病专科资质的三级定点医疗机构精神科专科医生进行确诊该病的门诊病史记录或近两年内出院记录(出院小结)。

2、相关医院出具的疾病诊断证明书。

(三)高血压合并靶器官重度损害

1、需体检的,参保人员需提供在定点医疗机构的出院记录(出院小结)或门诊病史记录;不需体检的,参保人员需提供在指定定点医疗机构近一年内的出院记录(出院小结)。

2、合并靶器官损害的检查或化验报告单:(1)合并脑部,提供头部CTMRI或选择性脑动脉造影等检查报告单;2)合并眼部,提供出院记录或门诊病历及眼底照片等检查报告单;(3)合并肾脏,提供肾功能或尿微量白蛋白测定化验报告单;4)合并心力衰竭及/或心肌梗塞,提供出院记录、心脏造影、心电图、冠脉CTA、心脏彩超或心功能测定等检查报告单。

(四)糖尿病合并感染或并发症

1、需体检的,参保人员需提供在定点医疗机构的出院记录(出院小结)或门诊病史记录及近期半年以上不低于2次的血糖化验单;不需体检的,参保人员需提供在指定定点医疗机构近一年内的出院记录(出院小结)及近期半年以上不低于2次的血糖化验单。

2、合并并发症的检查或化验报告单:(1)合并脑部,提供脑部CTMRI检查报告单;(2)合并心血管方面,提供心电图、心脏彩超、冠脉CTAHolter、冠状动脉造影、运动平板试验等检查报告单3)合并眼部,提供眼底照片报告单或出院记录(记录有白内障);(4)合并肾病,提供尿微量白蛋白测定或肾功能等检查报告单;(5)合并糖尿病足病,提供出院记录或足部影像照片6)合并下肢血管闭塞症,提供B超或DSACTA检查报告单;(7)合并神经病变,提供肌电图或B超等检查报告单;(8)合并感染,提供出院记录或尿常规及培养或B超等检查报告单;(9型糖尿病,提供出院记录。

(五)系统性红斑狼疮

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、尿常规、血常规、抗核抗体测定、红斑狼疮细胞检查、抗双链DNA测定、抗核提取物抗体测定、补体测定(C3C4)化验单,狼疮带试验或肾穿刺活检等对应诊断的检查报告单。

(六)慢性再生障碍性贫血

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2血常规、骨髓细胞学检查等检查报告单。

(七)慢性肾功能不全

1、需体检的,参保人员需提供在定点医疗机构出院记录(出院小结)或门诊病史记录;不需体检的,参保人员需提供在指定定点医疗机构近一年内出院记录(出院小结)。

2、肾功能化验单、B超、肾小球滤过率测定、血清胱抑素测定、视黄醇结合蛋白测定、放射性核素肾图或肾穿刺活检术等检查报告单。

(八)冠心病

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、冠状动脉造影或冠脉CTA等检查报告单结论提示:冠脉血管狭窄≥50%的冠脉造影报告单或明确提示冠脉血管中重度狭窄的检查报告;心电图报告单结论提示:心肌梗塞。

(九)中风后遗症

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、一年以上的提示为脑梗、脑出血的CTMRI等检查报告单。

(十)类风湿性关节炎

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、计算机X线摄影、类风湿因子测定、红细胞沉降率测定或抗链球菌溶血素O测定等检查报告单。

(十一)帕金森氏病及综合症

近两年内出院记录(出院小结)或疾病诊断证明书及门诊病史记录。

(十二)肺结核

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、结核菌涂片检查计算机X线摄影、纤维支气管镜检查或结核菌数试验等检查报告单。

(十三)阿尔茨海默氏病

1、需提供本市具有开展精神病、神经病专科资质的二级或三级定点医疗机构的精神科、神经科专科医生进行确诊该病的门诊病史记录或近两年内出院记录(出院小结)。

2、头部CTMRI等检查报告单。

3、疾病诊断证明书。

(十四)慢性肺源性心脏病

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、心脏彩超、心电图检查报告。

3、胸部CT(有胸部X线检查单一同携带)检查单。

(十五)慢性阻塞性肺病

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、胸部CT或胸部X线检查单。

3、肺功能检查报告单。

(十六)扩张型心肌病

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、超声心动图检查报告单。

(十七)脑血管支架术后

1、近两年内出院记录(出院小结)或相关门诊病史记录。

2、手术期间支架手术记录。

(十八)原发性血小板增多症

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2血常规、骨髓细胞学、骨髓活检、分子生物学等检查报告单。

(十九)骨髓增生异常综合症

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2血常规、骨髓细胞学、骨髓活检、分子生物学等检查报告单。

(二十)溃疡性结肠炎

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、结肠镜检查单。

3、病理切片报告单。

(二十一)强直性脊柱炎(AS)

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、影像学检查报告(骶髂关节DR片、骶髂关节CT、骶髂关节及脊柱MR)及实验室检查报告HLA-B27、血沉、C反应蛋白)。

(二十二)系统性硬皮病

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、实验室检查(自身抗体系列、免疫球蛋白定量、补体C3C4、红细胞沉降率、C反应蛋白)及其他检查(胸部CT、肺功能、消化道钡透、胃镜)、无创性超声心动图等对应诊断的检查报告单。

(二十三)重症银屑病

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、组织病理学检查报告单。

3、影像学X线、CTMRI摄影、类风湿因子测定、红细胞沉降率测定、血常规、电解质、肝肾功能等检查报告单。

(二十四)癫痫

1近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、脑电图、头颅CT或头颅MRI等检查报告单。

(二十五)老年性黄斑变性

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、验光、OCTFFAICGA等检查报告。

(二十六)重症肌无力

1近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、新斯的明试验(见门诊/出院病史记录)或重复神经电刺激等检查报告单。 

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